Hakijantiedot:
Nimi:
Henkilötunnus:
Osoite:
Postinumero:
Postitoimipaikka:
Puhelin:
Sähköposti
Olen poliokuntoutuja
Minulla on mukana omainen
Minulla on mukanani avustaja
(Rastita oikea vaihtoehto)
Toimintakykyäni haittaavat seikat: (vain poliokuntoutuja täyttää)
Helsingissä päiväys
- takaisin -