POLIOINVALIDIT RY
Luotsikatu 6 e 28
00160 Helsinki |
Jäsenhakemus TULOSTA HAKEMUS
|
Sukunimi:
|
Etunimet:
|
| Syntymäaika:
|
Syntymäpaikka:
|
Lähiosoite :
|
Postinumero:
|
Postitoimipaikka:
|
Kotikunta:
|
Puhelin:
|
Polioon sairastumisvuosi:
|
Polion aiheuttamat vammat:
|
Liikkuessa tarvitsemani apuvälineet:
|
Koulutus:
|
Ammatti :
|
Lisätietoja:
|
Paikka ja aika
|
Allekirjoitus |