Hakulomakkeen tiedot rekisteröidään Suomen Polioliitto ry:n kurssitietojärjestelmään.
Kurssijärjestelmän rekisteriseloste on nähtävillä toimistolla, Kumpulantie 1 A 8.krs, 00520 Helsinki
(Puutteellisesti täytettyä hakemusta emme voi huomioida.)
Älä vaihda riviä enter napilla, vaan tabul. napilla. Muuten lomake lähtee keskeneräisenä vastaanottajalle
Hakijantiedot:
Nimi:
Henkilötunnus:
Lähiosoite:
Postinumero:
Postitoimipaikka:
Puhelin:
Sähköposti
Kurssi jolle haetaan
Ensisijainen kurssi
Toinen vaihtoehto
Kolmas vaihtoehtoi
Edellinen kuntoutuskurssi
Vuosi
Maksaja: Kela
Kunta
STEA/RAY
Muu:
Poliovammaa/terveydentilaa koskevat tiedot
Polioon sairastumisvuosi?
Polion myöhäisoirediagnoosi? Kyllä
Ei
Muut sairaudet, jotka vaikuttavat arkeen?
Minulle on tehty kuntoutumissuunnitelma Kyllä
Ei
Apuvälineet: Keppi
Rollaattori
Pyörätuoli
Muu:
Tarvitsen henkilökohtaista apua:
Ruokailussa
Pukemisessa
Hygieniassa
Liikkumisessa
Muussa:
Minulla on mukanani henkilökohtainen avustaja: Kyllä
Ei
Erityistä huomioitavaa (esim. allergiat, erityisruokavaliot, erityistoiveet)
Perusteluja kurssivalinnan tueksi
Kuvailkaa omaa elämäntilannettanne:
Miten kurssi tukee toimintakykyänne?
Annan suostumukseni siihen, että antamiani tietoja voidaan antaa kurssin työntekijöille:
Havaituista tiedonsiirto-ongelmista johtuen pyydämme, että varmistaisitte hakulomakkeen saapumisen joko soittamalla 09 6860990 tai laittamalla sähköpostiviestiä osoitteeseen kirsti.paavola(a)polioliitto.com. Kiitos.
- takaisin -